2018年02月16日

労災申請 通勤災害 申請書 書式 書き方 記入例 給付請求書 出勤中 事故



通勤災害申請について書きます。


■■■従業員から発行依頼を受ける■■■
従業員が通勤中に事故に遭い病院で治療を受けた後、
治療後に従業員から
「病院に、会社から通勤災害の申請書を書いてもらうように言われた」
と連絡を受けます。

病院に加え薬局分もと、2部必要となる事もあります。


■■■書式の準備■■■
下記に記入して従業員に渡します。

「様式第16号の3 通勤災害用
 療養給付たる療養の給付請求書 」

書式は厚生労働省HPからダウンロードできます。
http://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/rousaihoken06/03.html

書式はこちら(PDF)
様式第16号の3 通勤災害用.pdf

印刷して手書きで記入します。


■■■記入方法■■■
<記入例>
通勤災害_記入例表.jpg

通勤災害_記入例裏.jpg

↓拡大(PDF)
通勤災害_記入例.pdf


【表面】
(5)労働保険番号
 会社の労働保険番号です。
 雇用保険関係の手続きの際に一緒に見せる「適用事業所台帳」に書いてあります。
 

(17)第三者行為災害
 “該当しない”にマルをつけます


(20)指定病院等の
  かかっている病院の名称、住所等を書きます。

  病院・薬局とそれぞれ必要な場合は、
  いったん空欄にしておき(2部書くのは手間なので)、
  他の欄すべて書いてからコピーをとって
  最後にそれぞれ病院・薬局を書くと手間が省けます。  


(21)傷病の部位及び状態
  本人に聞いて書きます




【裏面】
(イ)災害時の通勤の種別
  朝の通勤時に事故に遭った場合は“イ”と記入します。


(ロ)負傷又は発病の年月日及び時刻
  事故に遭った日、おおよその時間を書きます。


(ハ)災害発生の場所
  事故に遭った場所を簡単に書きます。
   例1:○○市××町△△交差点
   例2:コンビニ○○店の前
   例3:自宅近くの私道

  ※従業員と一緒にグーグルストリートビューを見て
   目印になるものを探しても良いです


(ニ)就業の場所
  会社の住所を書きます。


(ホ)就業開始の予定年月日及び時間
  事故に遭った日付、会社の始業時間を書きます。


(ヘ)住居を離れた年月日及び時間
  従業員が自宅を出たおおよその時間を聞いて書きます。


(リ)災害時の(中略)状況
  自宅から会社までの経路と、事故に遭った場所の周辺地図を書きます。

  経路の記入例:
   自宅→JR○○駅(徒歩15分)→JR○○駅(○○線40分)→会社(徒歩10分)


(ヌ)災害の原因及び発生状況
  事故の経緯を書きます。 

  例:
   自宅を出て駅まで歩いている途中、自転車が猛スピードで向かってきたので、あわてて避けたところ電柱にぶつかって転倒してしまった。


(ル)現認者
  直属の上司の氏名を書きます。



■■■従業員へ渡す■■■
記入した労災申請書を従業員に渡します。
従業員は次回通院時に病院に提出します。

多くの病院は“労災指定病院”である事が多いので
従業員はお金を払う事なく治療が受けられます。




posted by 隠居 at 07:36| 随時行う事務処理 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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